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[insura.net] 한방 법정비급여를 실손 보장범위에 포함시키기 위해선 관련인프라 개선이 선행돼야 한다는 주장이 나왔다.

조용운 보험연구원 연구위원은 19일, 한방 법정비급여의 실손보장이 기업성보험중심 특별약관에 국한됐다며 개인보험서의 특별약관 개발을 위한 선결과제를 제시했다.

현행 개인실손선 한방진료비 중 급여부문만을 보장, 법정비급여는 보장치 않는다. 한방 법정비급여 진료행위 세분화가 어려운데다 법정·임의비급여간 구분이 모호해 지난 2008년 상품표준화 추진과정서 제외된 것.

건보공단의 「2010년 건강보험환자 진료비 실태조사」발표에 따르면, 종합·일반병원의 법정비급여항목 중 「기타」비중이 각각 16.1%, 22.9%였던 데 비해 한방병원(75.9%)은 법정비급여와 임의비급여의 구분조차 모호한 것으로 나타났다.

또 한방진료는 체질개선 및 건강유지 목적의 처방·조제 등으로 치료여부 확인이 곤란한 점도 문제로 지적됐다.

때문에 보험사들은 과잉의료 가능성을 우려, 개인실손부문 상품개발을 꺼리고 있다.

반면, 과잉의료 통제가 가능한 기업성보험선 한방비급여를 특별약관으로 보장한다.

박 연구위원은 "한방 법정비급여의 데이터 불충분, 과잉의료 통제수단 전무, 진료항목코드와 진료내역서식 표준화 미흡 등도 한방진료를 실손에 포함시키지 못하는 요인으로 작용한다"고 지적했다.

따라서 개인실손서도 특별약관을 개발토록 관련인프라가 개선돼한다는 주장이다.

이를 위해선 ▲법정비급여항목 세분화 ▲항목코드 및 진료내역서식 표준화가 필요하다고 지적했다.

또 진료의 적정성평가가 가능토록 한방진료 및 한약체제 처방 기준마련·고시가 선행될 필요가 있다는 것.

박 연구위원은 "인프라가 개선되면 보험사들도 상품개발에 나설 것이다. 상품개발의 편의성 제고를 위해 보장여부를 자율적으로 결정토록 표준약관 개정도 필요하다"고 밝혔다.

표준약관상 한방 비급여비는 보장대상이 아니지만(요양 제외) 특별약관으론 인가가 가능하다.

한의업계는 작년 10월, 표준약관에 법정비급여를 포함토록 국회 정무위에 개정을 청원한바 있다.

[서성훈 기자 ssh@]

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