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보험開 분석, 허리디스크 이어 '등통증·어깨병변·척추외상·목디스크' 등 "10대질병 집중"… '과잉진료'비급여 비율 "87%" [insura.net] 3000만명 이상이 가입하며 사실상 '제2의 건강보험'으로 명명된 실손보험. 지난 3년간 지급된 실손보험금 규모는 13조원에 달하는 것으로 집계됐다. 이 가운데 가장 큰 비중을 차지한 질병 항목은 약 1조원 가까이 지급된 '허리디스크'였다. 22일 보험개발원은 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험 지급자료(2013~2015년)를 분석한 결과, 3년간 모두 1593개 질병에 대해 12조9855억원의의 보험금이 지급됐다고 밝혔다. 질병 코드별, 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)로 3년간 9439억원의 보험금이 지급돼 전체의 7.3%를 차지했다. 수치상만으론 허리디스크 환자가 급증했기 때문으로 풀이된다. 심평원 발표 허리디스크 진료인원을 집계(2010~2014년)결과서도 2010년 161만4820명이던 허리디스크 환자가 2014년엔 196만7564명으로 35만여명이 증가했다. 연평균 5.4%씩 늘어난 셈. 허리디스크에 이어 ▲등통증(4359억원, 3.3%) ▲어깨병변(3340억원, 2.6%) ▲요추·골반탈구 및 염좌·긴장 등 척추외상(3194억, 2.4%) ▲목 디스크(3157억원, 2.4%) 등이 실손보험금 지급규모가 큰 질병으로 꼽혔다. 특히 실손보험의 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병서 발생할 정도로 실손보험금 지급이 일부 항목에 집중된 것으로 나타났다. 이를 다시 A~Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과를 보면 근골격계 질환(M코드)에서 지급된 실손보험금이 3조5532억원으로 가장 많은 27.4%를 차지했다. 외상(S코드)에 대해 지급된 보험금이 1조8천360억원(14.1%) 두번째로 많았고, 악성 암(C코드)이 전체의 8.6%인 1조1162억원을 기록했다. 문제는 보험금 지급요청이 많은 질병군의 다수가 국민건강보험의 의료 치료비에서 급여혜택을 받을 수 없는 비급여 항목에 편중돼 있다는 점이다. 이는 의료기관의 과잉진료를 불러일으키고 있다는 얘기가 된다. 또 과잉진료로 인한 보험금 상승은 보험사의 손해율을 높이고 이로 인한 보험료 인상으로 고객의 불만을 유발할 수밖에 없다. 실손보험 손해율은 지난해 130%에 육박하는 실정. 실제 한 보험사의 2013∼2014년 2년간 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과에 따르면 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 이르렀다. 손상·외상 질병군(W코드·S코드)에선 비급여 항목의 비율이 83.6%, 악성 암 중에서는 청구된 보험금의 70.2%가 비급여였다. 아울러 보험개발원은 실손보험이 청구된 건에 대해 진료비 세부내역을 분석한 결과 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다고 지적했다. 예컨대, 보건복지부가 고시한 도수치료를 똑같이 시행하더라도 이를 통증도수, 감압도수 등 다른 코드를 사용해 청구하다 보니 서로 비교하기 어려운 실정이라는 것이다. 보험개발원은 "의료기관은 복지부가 고시한 표준화된 비급여 명칭이나 코드를 사용할 의무가 없고, 비용에 대해서도 공시 의무만을 부여받는다"면서 "기관별로 청구 서식이 다르고 명칭도 표준화돼 있지 않고, 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여의 실태를 정확히 파악하기도 어려운 실정"이라고 설명했다. 이어 "매년 급등하는 실손보험료를 안정화하려면 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태 조사와 함께 시장 자율에 맡겨져 있는 비급여 의료비에 대한 관리와 표준화 작업이 필요한 상황"이라고 덧붙였다. [박예솔 기자 pys@] <ⓘ보험일보(www.insura.net) 제공>