보험정보 빅데이터 플랫폼

금감원, 보험업감독업무시행세칙 변경작업 추진 중… '보험사-환자'분쟁해소 전망 [insura.net] 금융당국이 남성의 '여성형유방증(여유증)' 수술시 치료 목적의 지방흡입술은 실손보험 적용을 추진한다. 그간 여유증은 약관상 해석이 모호해 보험금 지급 여부를 놓고 분쟁이 많았다. 21일 업계에 따르면, 금감원은 2009년 이후표준화된 실손보험 가입자에 대해 여유증 수술시 치료목적으로 시행한 지방흡입술은 보상하도록 보험업감독업무시행세칙 변경 작업을 추진 중이다. "국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다"라는 문구를 표준약관에 추가하는 것. 다만, 금감원은 '국민건강보험법에 따라 요양급여에 해당하는'이란 단서를 달아 미용 목적의 수술은 급여 대상에 포함시키지 않았다고 설명했다. 복지부의 국민건강보험법에 따르면, 중증도 이상에 대해서만 급여 대상으로 정의하고 있다. 금감원 관계자는 "중증도 이하는 미용목적, 이상은 치료목적에 해당된다"며, "따라서 지방흡입술은 중증도 이상인 치료목적에 대해서만 급여 대상으로 정의한 것"이라고 설명했다. '남성 여유증'이란 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직으로 인해 남성의 흉부가 여성의 형태로 발육하는 증상을 말한다. 여유증을 두고 실손보험 지급 논란이 일었던 이유는 수술치료시 동반되는 '지방흡입술'이 치료와 미용의 경계가 불명확한 탓이다. 또 각 사별로 약관이 모호하고 보상 기준이 제각각이어서 똑같은 여유증 치료를 받는데 누구는 보상을 받고, 누구는 보상을 못 받는 사례가 많아 오랜 기간 논란이 있어왔다. 금융당국에서도 지방흡입술에 대해선 명확한 지급 기준이 전무했다. 금감원 관계자는 "모호한 지급약관으로 본쟁조정위서 민원건으로 시작된 문제"라며, "향후 비슷한 상황의 문제가 나타날 것을 대비해 표준약관에 명확히 명시하는 방안을 추진하게 됐다"고 설명했다. <ⓘ보험일보(www.insura.net) 제공>