보험정보 빅데이터 플랫폼

[insura] 국민보험으로 불리는 실손보험 가입자들이 보험료만 내놓고 제때 보험금을 타지 못하고 있는 것으로 드러났다.

특히 1만원이하 소액에 대해서는 87%가 보험금 청구를 하지 않는 것으로 분석됐다.

실손보험 미청구 사례가 빈번함에 따라 청구절차 간소화 등 효율적인 청구체계를 도입해야 한다는 주장이 제기돼 주목된다.

7일 보험연구원이 발간한 '실손의료보험금 미청구 실태 및 대책(조용운 연구위원, 김동겸 수석연구원)'에 따르면, 6월 말 현재 20세이상 성인 남녀 중 77.3%가 실손보험에 가입한 것으로 집계됐다.

특히 20～50대는 가입률이 80%를 넘어섰다. 40대가 85.9%로 가입률이 가장 높았으며, 20～30대 81.8%, 50대 81.5% 등의 순이었다.

60대와 70대는 각각 63.5%와 22.5%의 가입률을 보였다. 70세이상 고령자를 제외하면 대다수의 국민이 실손보험에 가입해 있는 셈.

가입자의 의료서비스 이용률도 매우 높은 것으로 나타났다.

2018년 상반기 6개월 동안 20세이상 피보험자가 치료목적으로 요양기관을 입원 방문한 횟수는 100명당 7회, 외래는 100명당 95회, 약처방은 100명당 98회 등 높은 비중을 보이고 있다.

이는 실손보험금 청구 사유가 발생할 수 있는 피보험자의 의료서비스 이용이 빈번히 발생하고 있다는 것을 보여준다.

하지만 실손보험금 청구는 예상만큼 원활히 이뤄지지 않은 것으로 나타났다.

보험연구원이 지난 7월 전국 20세이상 성인 남녀 2440명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 약 처방의 경우 20.5%가 보험금을 청구하지 않은 것으로 조사됐다. 외래진료는 14.6%로 뒤를 이었고, 입원도 4.1%가 보험금 청구를 하지 않았다. < 금융보험통신 표 참고 >

보험금을 청구하지 않은 이유로는 응답자(372명)의 90.6%가 '소액이어서(1만원↓)'라고 답변했고, '번거로워서'가 5.4%로 뒤를 이었다.

실손보험은 국민보험의 지위를 얻었지만 소액 청구가 많은 데다 절차가 번거로워 보험료만 내고 보험금을 받지 않는다는 것이다.

조용운 연구위원은 "보험통합관리 애플리케이션으로 직접 보험사에 찾아가거나 팩스를 보내던 과거보단 편리해졌지만, 여전히 가입자가 건건이 증빙서류를 준비해 청구해야 하는 등 초창기 체계를 유지하고 있기 때문"이라고 지적했다.

현행 실손보험은 가입자가 의료서비스를 이용할 때마다 자기가 증빙서류를 준비해 보험금을 청구해야 한다. 요양기관이 본인부담진료비를 산정해 가입자에게 청구하면 가입자가 이를 내고 그 뒤에 보험회사에 청구해 이를 돌려받는 체계다.

보험회사에 청구하는 절차도 복잡하다. 가입자가 전화나 인터넷으로 보험회사에 알리고 보험회사에서 달라는 구비서류를 준비해 접수해야 한다. 이때 보통 가입자는 여러 청구 건을 모았다 한 번에 청구하기 때문에 보험금을 즉시 받지 못할 수도 있다. 때문에 금액이 적은 경우엔 그냥 포기하고 넘겨버리는 경우가 많다는 분석이다.

이에 보고서는 불편함과 불필요한 시간소모를 초래하는 실손보험의 청구절차를 간소화할 필요가 있다고 제언했다.

조 연구위원은 "미청구 사례가 다수 발생하고 있는 것은 보험금이 소액이기 때문이므로 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다"며 "전체 요양기관과 보험회사 간에 청구 절차가 간소화될 수 있도록 제도 개선이 필요하다"고 제언했다.

특히 피보험자가 진료비를 요양기관에 지급하면 요양기관이 피보험자를 대리해 보험회사에 바로 전산 청구하는 체계가 대안이 될 수 있다는 분석이다.

김동겸 수석연구원은 "요양기관이 보유하고 있는 증빙서류를 이용해 청구하기 때문에, 청구절차에 따른 피보험자의 불편 및 시간소모가 발생하지 않으며 보험금 미청구 건이 발생하지 않게 된다"고 설명했다.

이어 "다만 건강보험 비급여 부분의 표준화가 필요하고, 체계 구축비용 최소화도 필요하다"고 덧붙였다.

한편, 당국선 소비자 편의를 위해 작년 9월 실손보험금 청구 간소화를 추진한다고 밝힌 바 있다. 환자 동의를 받아 병원이 직접 보험 청구에 필요한 '진료기록'과 '실손보험 요청서'를 보험회사로 보내는 방식이다.

보험사들도 실손보험 자동청구 도입에 적극적 태세다. 교보생명과 KB손보가 대표적 사례다. 이들은 대형병원과 제휴를 맺고 사전 테스트를 진행하고 있으며, 향후 자동청구 서비스를 제공하는 병원을 확대한다는 방침이다.

관건은 의료법 개정 등 제도 정비다. 현행 의료법(제21조 제2항)은 의료기관이 환자가 아닌 타인에게 환자 기록을 열람하게 하거나 사본을 내주는 행위를 금지하고 있다. 자동차보험의 경우 자동차손해배상보장법에 환자 기록 전송을 위한 근거 조항을 따로 두고 있다.

때문에 실손보험을 자동으로 청구할 수 있는 근거 법안(보험업법 일부개정법률안)이 지난 9월 국회서 발의됐지만 의료계의 반발로 제대로 다뤄지지 못하고 있는 실정이다.                                 

[이세미 semi@] 

 

 

<ⓘ보험일보(www.insura.net) 제공>