보험정보 빅데이터 플랫폼

[insura] # A씨는 2007년 자동차사고 후 사지마비 환자인 것처럼 행동, 후유장해진단을 받고 4억7000만원의 보험금을 받아 챙겼다. 이후 10년간 14곳의 병원을 옮겨 다니며 입원해 21억원 가량의 보험금을 또다시 허위로 청구했다. 그러던 어느 날 A씨가 걸어서 화장실에 가는 모습을 목격한 사람이 이를 제보해 보험사기로 적발(적발금액 47억원)됐다.

# B씨는 2017년 자동차사고로 한쪽 팔을 사용하지 못하는 척하며 4개 보험사로부터 장해보험금을 편취했다. 하지만 얼마 못가 들통났다. 장해부위 팔로 운전하며 생업에 종사하는 등 자유로이 행동한 점이 누군가에 발각돼 신고당한 것이다.(적발금액 27억원)

# C병원은 진료기록을 조작하거나, 실제로 시행하지 않은 추나요법 등을 진료차트에 기재하는 방법으로 허위진단서를 발급, 보험금 허위청구를 조장하다 적발됐다. 특히, 의사와 퇴원환자 등에게는 '일일 물리치료 현황표'에 치료내역은 공란으로 두고 서명을 받은 후 추후 서류를 조작해 마치 여러 가지 치료를 받은 것처럼 꾸몄다.(적발금액 48.9억원)

보험사기 적발금액이 지속적으로 늘며 상반기 4000억원을 돌파했다.

이는 반기 기준 사상 최고치다.

특히 허위·과다입원, 허위·과다사고 유형의 보험사기가 가장 큰 비중을 차지해 주목된다.

29일 금감원에 따르면 지난 상반기 보험사기 적발금액은 4000억원으로 작년 상반기(3703억원)보다 297억원(8.0%) 늘었다. 반기 기준으로는 올 상반기가 최고 금액이다

적발인원은 지난해 상반기 4만4141명에서 올해 동기 3만8687명으로 5454명(12.4%) 감소했다.

이 같이 적발된 금액은 늘고 인원은 줄면서 1인당 평균 적발금액은 840만원에서 1030만원으로 190만원(22.6%) 증가했다. 1인당 사기금액이 1000만원을 넘어선 것은 이번이 처음이다.

보험사기 유형별 적발금액·비중은 허위·과다입원과 사고내용 조작등 허위·과다사고가 2851억원(71.3%)로 가장 큰 비중을 차지했다.

자살이나 방화, 고의충돌 등 고의사고는 571억원(14.3%), 정비공장 과장청구 등 자동차보험 피해과장은 302억원(7.6%)이었다.

보험사기 종목을 보면 전체의 90.5%가 손해보험이었다.

특히 허위과다 입원(진단·장해) 등 질병, 병원 관련 유형이 증가했다. 이 유형의 보험사기는 올 상반기 626억원으로 지난해 618억원 대비 증가했다. 반면 보험사기의 과반 이상을 점유하던 자동차보험 사기비중은 지속적으로 감소해 전체 보험사기의 42.1%(1684억원)까지 하락했다.

성별로는 남성 비중이 70.7%(2만7369명), 여성은 29.3%(1만1318명)으로 지난해와 비슷했다. 남성은 자동차 관련 비중이 76.8%(여성 49.3%), 여성은 허위·과다 입원 등이 46.0%(남성 18.8%) 였다.

연령별로는 30대∼50대 연령층이 보험사기의 67.1%를 차지했다. 60대 이상의 고령층 보험사기 비중도 2016년 상반기 14.0%, 2017년 상반기 14.8%에서 올 상반기에는 16.2%로 꾸준히 늘어나는 추세다.

금감원 관계자는 "40대 이하는 자동차 보험사기 비중이 가장 높고 50대 이상은 질병, 병원관련 보험사기 비중이 상대적으로 높은 경향을 보이고 있다"고 말했다.

직업별로 보면 회사원(19.6%), 전업주부(9.7%), 무직·일용직(9.1%) 순이다.

특히 병원 및 정비업소 종사자의 보험사기가 증가 추세인 것으로 드러났다. 병원종사자의 1인당 보험사기 금액 역시 3500만원으로 평균을 크게 상회했다.

금감원 분석결과 병원종사자의 보험사기 적발인원은 2017년 상반기 553명(1.3%)에서 올 상반기 578명(1.5%)으로 늘어나는 추세다.

올해 상반기 금감원과 보험사에 접수된 보험사기 제보 건수는 4023건으로 전년 동기 3912건에 비해 111건(2.8%) 증가했다. 손해보험사에 접수된 제보 건수가 3773건(93.8%)으로 대부분을 차지했다.

이중 우수 제보에 대한 신고포상금은 12억5164만원(3433건)에서 13억1456만원(3925건)으로 6292만원(5%) 증가했다. 포상 유형별로는 음주·무면허운전(65.9%), 운전자 바꿔치기(12.4%) 등 자동차 관련 보험사기의 비중이 가장 컸다.

특히 포상금 지급 상위 10건 중 7건은 건은 병원관련 유형으로 의료기관 내부자 제보가 허위·과다청구 적발에 크게 기여했다는 게 금감원 설명이다.

내부고발은 협회 혹은 보험회사 기준에 따라 포상금 지급시 1.5~2배 인센티브가 부여된다.

금감원 관계자는 "최근 의료기관 내부자 등의 신고로 문제 병원의 허위·과다 진료비 청구 사실이 드러나 적발되고 있다"며 "적발된 병원의 행위는 사무장병원 등 의료법 위반과도 결부돼 국민 전체의 보건의료에 악영향을 미치는 만큼 일상생활 또는 의료기관 내부에서 보험사기로 의심되는 상황을 목격할 경우 금감원이나 보험사에 신고해 달라"고 당부했다.

이어 "앞으로도 금감원은 수가기관 및 유관기관과의 긴밀한 협조를 통해 보험사기 범죄가 근절될 수 있도록 총력 대응할 것"이라고 덧붙였다.

[이세미 기자 semi@]

<ⓘ보험일보(www.insura.net) 제공>