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금감원, 치매보험 약관 개선안 발표 "개정약관, 10월부터 적용"… 치매보험금 지급조건인 특정 치매질병코드, 약제투약 조건도 약관서 삭제

[insura] 앞으로 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상법(MRI) 등을 통해 치매판정을 받지 못한 치매보험 가입자도 보험금을 받게 됐다. 지금까지 일부 보험사들서는 CT·MRI 등 뇌영상 촬영서 치매 소견이 확인되지 않으면 보험금 지급을 거부했다.

이에 금감원은 치매보험 약관에 담긴 '치매 진단 기준'을 구체적으로 적시해 소비자피해를 원천 차단키로 했다. 새 기준은 치매보험 기가입자들에도 적용된다.

2일, 금감원은 치매보험금 지급조건을 합리적으로 변경키 위한 치매보험 약관 개선안을 발표했다.

금감원에 따르면, 치매보험은 3월말기준 380만건 팔렸다. 특히 가벼운 수준의 '경증치매보험금'으로 많게는 3000만원까지 보장하는 상품이 지난해 출시되면서 지난해 신규판매 건수(60만건)가 전년대비 2배 늘었다. 올해도 1~3월 석달 간 87만7000건이 신규 모집되며 돌풍을 일으켰다.

보험사들은 '전문의가 실시하는 인지·사회 기능 검사'인 CDR(임상치매척도) 1점 이상이면 경증치매보험금을 지급하겠다며 상품을 팔았다. 하지만 일부 보험사는 약관상 '뇌영상검사 등을 기초로 해야한다'는 문구를 근거로 MRI, CT 등 뇌영상검사상 이상소견을 보험금 지급 필수 조건으로 내걸었다. 약관상 치매진단시 뇌영상검사 등서 이상 소견이 반드시 확인돼야 하는지에 대한 기준이 명확치 않아 분쟁이 발생할 수 있는 것.

따라서 금감원은 약관에 '뇌영상검사 등 일부 검사서 치매 소견이 확인되지 않더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있다'는 내용을 추가했다. 뇌영상검사 결과를 필수가 아닌 선택적 판단 근거로 활용하라는 것이다.

새 약관이 시행되면 치매 진단은 신경과 또는 정신건강의학과 전문의에 의해 병력 청취, 인지 기능, 정신 상태 평가, 일상생활 능력 평가, 뇌영상검사 등 종합적 평가를 기초로 결정한다. 금감원은 대한치매학회 등의 의료 자문을 거쳐 약관 개선 방안을 마련했다.

금감원은 다만 도덕적 해이 등으로 보험사기 가능성이 있는 만큼 보험사가 치매상태 조사나 확인을 위해 필요한 경우 계약자에게 진단 검사결과 내용을 요구할 수 있도록 약관에 반영했다. 보험사들은 뇌영상검사상 이상소견이 나오지 않아도 보험금을 지급해야 하지만 뇌영상검사를 추가로 실시할 것을 요구할 수는 있다는 것이다.

또 보험금 지급요건으로 적시한 특정 치매 질병코드 및 치매 약제 처방 등의 조항도 약관서 삭제토록 했다. 보험사별로 인정하는 치매질병코드(F·G코드) 범위가 5~20개로 달라 가입자간 형평성 문제가 불거질 수 있어서다. 심지어 일부 보험사 약관엔 '치매관련 약제를 30일 이상 처방받아야 한다'는 문구가 있는데 이 역시 삭제토록 조치했다. 다만, 약제 처방조건이 약관에 들어간 기존 판매 상품 가입자는 종전대로 처방조건을 충족해야 보험금을 받는다.

새 약관은 오는 10월 이후 출시되는 상품에 적용된다. 과거 치매보험 가입자도 혜택을 볼 수 있다.

금감원은 감독행정을 통해 뇌영상검사상 이상 소견이 없다는 이유만으로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 예정이다. 사실상의 소급 적용이다.

금감원은 "사전에 업계와 논의했던 사안인 만큼 보험사가 기존 판매상품에 대해서도 부당한 지급 거절을 하지 않을 것으로 기대한다"고 말했다.

금감원과 업계는 치매보험금 지급 조건을 '보험계약안내장'을 통해 기존 계약자에 알릴 수 있도록 보험협회 '상품공시 시행세칙'을 올 3분기 개정할 예정이다.

[이세미 기자 semi@]

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