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보험硏 "의료자문 규제강화 → 보험금심사·누수방지 위축 우려"… '분쟁↓ 공정성↑ 신뢰도↑' 등 보험전문 의료·보상자문기구 기대

[insura] 보험금 '지급거절'수단 악용 지적을 받고 있는 '의료자문制'에 대한 규제강화가 속도를 내고 있다.

그러나 정당한 의료자문 활동이 위축될 수 있다는 우려와 함께 감독당국을 통한 의료자문 절차 또는 보상자문기구가 필요하다는 주장이 제기돼 주목된다.

9일 보험연구원 발간 '의료자문 관련 규제 강화시 고려사항(백영화 연구위원)' 보고서에 따르면, 보험사가 받는 의료자문이 보험금 지급거절 수단으로 악용된다는 지적이 계속되면서 의료자문관련 규제가 강화되는 추세다.

보험사는 보험금 지급여부를 심사 및 결정함에 있어 의학적 전문가의 판단이 필요한 경우 의료기관으로부터 자문을 받을 수 있다.

하지만 이러한 의료자문 결과가 보험금을 감액지급하거나 지급거절하기 위한 수단으로 사용되는 경우가 많다는 문제가 제기돼 왔다.

자문의는 보험사의 의뢰를 받아 보험사로부터 자문료를 지급받기 때문에 그 의견의 객관성·공정성이 담보되기 어렵다는 지적.

이에 최근 보험업감독규정 개정을 통해 의료자문관련 설명의무 조항이 신설됐다. △의료자문 의뢰시 제공하는 자료의 내역 △감액·부지급관련 자문의뢰 기관·의견 등을 보험사 또는 모집종사자가 보험금 심사·지급 단계에서 설명해야 한다는 것이다.

또한 보험금 심사에 의학적 판단이 필요한 보험의 경우 보험수익자와 보험사 간 이견이 있을 경우에는 제3의 전문가(종합병원 소속 전문의)를 정해서 그 의견에 따를 수 있도록 하고 있다.

아울러 최근엔 자문의의 실명을 소비자에 고지해야 한다는 내용의 보험업법 개정안도 발의됐다. 

백영화 연구위원은 "의료자문의 객관성·공정성을 확보하고 의료자문에 관한 소비자의 알 권리를 제고하는 것은 바람직한 방향"이라면서 "보다 장기적으로는 의학적 판단이 필요한 보험과 관련해 객관적이고 전문적인 자문기구나 자문절차를 마련하기 위한 노력이 필요하다"고 말했다.

결국 보험사-소비자간 분쟁 최소화를 위해선 감독당국이 개입해 객관성을 높이는 방안이 필요하다는 제안이다.

다만, 보험사 의료자문관련 규제강화 움직임이 실제 정당하게 진행되는 의료자문과 보험금심사 등의 활동이 위축되서는 안된다는 지적이다.

백 연구위원은 "의료자문관련 규제를 강화함에 있어서는 실제로 정당하게 이루어지는 의료자문과 보험금심사 활동까지 저해하는 결과를 초래하지 않도록 유의할 필요도 있다"고 지적했다.

의학적 판단이 필요한 보험에 있어 의료자문은 보험사의 보험금 심사의 정확성을 높이기 위해 필요한 절차인데다, 특히 허위 또는 과다입원·진단 등으로 인한 보험사기가 증가하고 있는 상황서 의료자문은 과잉진료나 보험사기로 인한 보험금 누수와 이로 인한 보험료 인상을 방지하기 위해서도 필수적이라는 것.

이런 관점에서 의료자문에 응한 의사의 실명까지 소비자에 고지하는 것은 자문의가 정상적인 의료자문제도 운영 및 보험금심사관련 업무집행을 어렵게 할 수 있다는 우려다.

백 연구위원은 "의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 제고하는 것도 중요하지만 의료자문의 순기능을 인정해 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있는 시각에서 접근해야 한다"고 설명했다.                 

[유은희 기자 reh@]

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