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금융위 '보험업감독규정' 개정예고 "비급여 이용량(보험금 실적)연계 실손보험료 할증"… '급여'주계약, '비급여'특약 분리운영 "재가입주기 단축"

[insura] 의료이용량에 따라 보험료가 오르거나 낮아지는 4세대 실손의료보험이 오는 7월 1일 출시된다. 새로운 실손보험은 지난 1999년 실손보험 상품이 등장한 후 네 번째 제도 개선이다.

실손보험료 상승의 주원인으로 꼽혔던 비급여는 특약으로 분리하는 한편, 보험료 차등제 도입 등 가입자간 보험료 부담 형평성을 높인다는 방침이다.

18일, 금융위는 제 4세대 실손보험 출시를 앞두고 '보험업감독규정 일부개정안' 규정변경을 예고했다. 

지난달 9일 발표한 실손보험 개편방안의 후속조치로 새로운 실손보험 관련내용을 감독규정에 반영하기 위한 조치다.

개정안에 따르면 앞으로 '급여'는 '주계약', '비급여'는 '특약'으로 분리 운영된다. 이를 통해 급여·비급여 각각의 손해율 등 통계관리와 비급여에 대한 보험료 차등제 시행 기반이 마련, 가입자는 보험료 인상요인이 급여 또는 비급여 이용 때문인지 명확하게 인식할 수 있어 합리적 의료이용 기여가 기대된다는 금융당국 판단이다.

비급여 부분에 대해선 의료이용량(보험금 실적)과 연계한 보험료 차등제가 도입된다.

그간 실손보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수가입자의 보험료 부담으로 전가되는 문제점에 노출돼왔다. 특히 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용 등이 심각, 가입자간 의료이용 편차가 크게 나타나 보험료 부담에 대한 형평성 문제가 더욱 심각한 실정이다.

보험료 차등제가 도입되면 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것이란 금융당국의 기대다. 할인·할증은 상품출시 후 3년 경과 시점부터 적용할 예정이다.

단, 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등), 인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등) 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'는 차등제가 적용되지 않는다.

재가입주기는 5년으로 단축된다. 현행 실손보험의 보장내용(약관)은 재가입주기인 15년마다 변경할 수 있어 빠르게 변화하는 의료기술, 진료행태 변화 등에 시의적절한 대응이 어려웠다.

그러나 재가입주기가 단축되면 건보정책 방향과 의료환경 변화 등을 적절하게 반영, 실손보험에 새로운 보장이 추가될 경우 기존 가입자도 5년마다 신속하게 동일한 보장을 받을 수 있게 된다.

자기부담률과 통원 최소 공제금액은 상향 조정한다.

자기부담률은 급여 20%(현행 10/20%), 비급여 30%(현행 20%)로 오르고 급여·비급여 구분없던 통원 공제액은 급여 1만원(상급종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 구분된다. 현재는 외래시 병원별 1만~2만원, 처방 조제비 8000원이다.

대신 보험료는 2017년 출시된 신실손보험 대비 약 10%, 표준화 이전 실손보험에 비하면 70%가량 낮아질 것으로 예상된다.

한편, 이번 보험업감독규정 개정안은 금일부터 3월 2일까지 변경예고 기간을 갖는다. 이후 규제개혁위 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월 1일 4세대 실손보험 상품이 출시될 예정이다.

[유은희 기자 reh@]

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