보험정보 빅데이터 플랫폼

2025년 시행된 의료 마이데이터는 보험 산업을 단순 보상 중심에서 데이터 기반 예방 중심 모델로 전환시키는 계기가 되고 있다. 보험사는 고객 동의를 바탕으로 의료·건강 데이터를 연결해 상품 추천, 언더라이팅, 청구, 사후관리 전 과정에서 정밀도를 높일 수 있다. 여기에 웨어러블·스마트 토일렛·보이스 바이오마커 등 앰비언트 기술이 결합되면 실시간 건강 데이터 축적이 가능해져 초개인화 서비스와 예측형 보장이 구현된다. 다만 성공을 위해서는 AI와 인간의 협업 모델 재설계, 데이터 거버넌스 강화, 사회적 수용성 확보가 필수적이다.

국내 반려동물보험 시장은 양육가구 증가와 함께 빠르게 성장하고 있으나 가입률은 약 2% 수준으로 여전히 확대 여력이 크다. 최근 5년간 신규가입과 사고건수, 사고금액이 모두 급증했으며, 반려견은 내과·피부 등 일상 질환의 사고가 많고 정형·종양·신장 질환에서 고액 손해가 발생하는 특징을 보였다. 반려묘는 질병 중심의 손해 구조가 뚜렷하다. 품종·연령·사고군별 상대위험도와 상위 분위수 분석을 통해 고위험군이 식별되었으며, 이는 위험기반 요율 산정, 언더라이팅 정교화, 보장 한도 설계 등에 활용될 수 있다.

자동차보험 진료수가는 건강보험 수가를 기초로 하되 자동차보험 관련 법령과 별도 기준에 따라 산정된다. 이에 따라 보험사가 단순히 과다하다는 이유만으로 일괄 감액하거나 지급을 거절하는 것은 제한된다. 다만 개별 진료행위의 필요성, 치료의 상당성, 청구 내역의 적정성 등에 대해서는 구체적 사안별로 다툴 수 있다. 이번 판결은 보험사의 심사권 행사 범위와 의료기관의 청구권 보호 사이의 기준을 보다 명확히 하며, 진료수가 분쟁에서 판단 틀을 제시했다. 

진로변경 중 직진 차량과 충돌한 사고에서는 차로를 변경한 선행 차량의 주의의무가 더 크게 인정되어 기본 과실비율은 변경 차량 70%, 후행 직진 차량 30%로 본다. 변경 차량은 다른 차량의 정상 통행에 장애를 주지 않도록 안전을 확인하고, 30미터 전 방향지시등을 켜야 한다. 신호 불이행, 버스전용차로 위반, 흰색 실선 구간 변경 등 위반 행위가 있으면 과실이 최대 20%까지 가산된다. 다만 후행 차량 역시 전방주시와 감속 의무가 있어 사고 회피 가능성에 따라 과실이 조정될 수 있다. 

진료비를 여러 날짜로 나눠 허위 청구하는 ‘진료비 쪼개기’, 미용·비만치료 등을 도수치료 등으로 바꿔 청구하는 행위, 필요 없는 입원이나 통원을 한 것처럼 꾸미는 행위, 실제 받지 않은 치료를 진료기록에 허위로 기재하는 행위는 모두 보험사기에 해당한다. 병원 관계자가 보험 처리 가능하다고 권유하더라도 이를 따를 경우 형사처벌 대상이 될 수 있다. 보장한도 소진이나 면책기간 회피를 목적으로 한 조작 역시 불법이므로 각별한 주의가 필요하다.